Reflexiones

La vacuna contra el sida, una prioridad

Oscar Fay (*)

La visión molecular de las enfermedades, la identificación de genes bacterianos o virales, la construcción y manipulación de los mismos a través de la ingeniería genética, el conocimiento de complejos y desconocidos mecanismos de la respuesta inmune, el almacenaje de información por parte de las células intervinientes y la posibilidad de descifrar el lenguaje entre ellas, son sólo una parte de los hallazgos biológicos moleculares más recientes, que le otorgaron a la vacunología profundos cambios en corto plazo. Permitió así que, frente a cualquier tipo de enfermedad transmisible emergente (nueva), de inmediato se inicie la tarea de desarrollar una vacuna a fin de prevenirla. La repuesta frente a la aparición del Sars es un ejemplo en tan sólo dos años.

Para el desarrollo de una vacuna contra el sida, la investigación puede enrolarse en generar vacunas preventivas que impidan la infección, o en vacunas llamadas terapéuticas, para ser utilizadas en convivientes con VIH, en los que su efecto genere una mejora de la repuesta inmune o eventualmente les permita pasar a un estado de portador crónico sin enfermedad clínica. Esto incluye hoy casi 80 proyectos que están siendo estudiados en distintas fases de experimentación.

Para obtener una vacuna se requiere (clásicamente) conseguir una partícula que genere anticuerpos, usando virus inactivado o un trozo suficientemente antigénico del mismo, una molécula generada total o parcialmente por manipulación artificial, que minimice el mecanismo del virus VIH pero que no sea infectiva, o un trozo de ADN viral, o un agente transgénico animal o vegetal que induzca una respuesta inmune sostenida. Deben generar una respuesta inmune apta para neutralizar un virus que intente infectar una persona susceptible (no infectada), útil durante un tiempo prolongado -lo ideal sería en forma permanente- y ser totalmente inocuas, es decir no producir ningún efecto colateral indeseable.

Esta fase no requiere de otra cosa que de recursos humanos suficientemente entrenados y capacitados, con un bajo nivel de inversión tecnológica. Es decir, cualquier país que se haya preocupado en generar y mantener estos recursos está potencialmente preparado como para competir con éxito en esta etapa. Las etapas siguientes han sido internacionalmente establecidas, son absolutamente realizables con posterioridad. De estos pasos, en otras infecciones, han surgido recientemente las 25 a 28 vacunas exitosas que están disponibles comercialmente contra agentes infecciosos diversos y otras 7 u 8 aparecerán en la próxima década. El sida en esto no es una excepción.

Vistas así las cosas, pareciera que hay una "demora científica" en conseguir una vacuna efectiva contra el sida. En realidad, sólo la demoran las características del virus VIH: su extraordinaria capacidad de mutar, su gran capacidad para "camuflarse", la inaccesibilidad a lugares elegidos como "santuarios virales", donde puede permanecer en forma inactiva, la facilidad de infectar utilizando células transportadoras, la capacidad de recombinarse entre distintos genotipos para generar un "virus diferente", la capacidad de hacerse resistente a agentes antivirales, la variabilidad genética del virus en el mundo, para mencionar solo las más importantes.

No sería necesaria una "supermolécula" que genere una inmunidad efectiva en la gran mayoría de los vacunados. Si sólo fuera efectiva en un 50% de los vacunados se evitaría el 60% de las 14.000 nuevas infecciones diarias que hoy ocurren.

Tampoco es un problema de presupuesto, se discutió en Tailandia -en julio de este año- la posibilidad de elevar el presupuesto internacional para estos fines a 1.300 millones de dólares anuales. Desde 1996 fue de 1.000 millones. Es común escuchar de los grupos líderes mundiales en estos desarrollos científicos: "Todo lo que necesitamos es tiempo". Se arriesga incluso, hasta un plazo: "En los próximos tres, en los próximos cinco, antes de diez años... tendremos la vacuna". Entendemos que de ninguna manera esto es serio, pero que a su vez es sumamente perjudicial para un verdadero y efectivo control de la pandemia, tanto en el presente como en el futuro. El verdadero éxito de una vacuna está dado por la aceptabilidad del colectivo social de la misma, tanto en las etapas preparatorias de su uso (las más cruciales) como en la campaña misma: "La vacuna más eficiente puede fracasar si el sustrato social no la reconoce como útil".

Hay una tendencia a otorgarle poderes mágicos en el imaginario colectivo actual al uso de vacunas para combatir enfermedades. Se suele decir: "Cuando tengamos una vacuna efectiva contra el sida, la enfermedad desaparecerá". Esta afirmación no es real.

En primer lugar, las fases de aprobación y control del candidato final, llevan al menos entre 3 y 5 años. Para probar su efectividad en personas voluntarias se deberá elegir de una población determinada, donde se pueda demostrar que las personas vacunadas no se infectaron o lo hicieron en una proporción significativamente menor, que aquellas en iguales condiciones de riesgo no vacunadas, que contrajeron la infección. Esta fase requiere toda una educación y preparación previa de los voluntarios luego de una severísima selección y mucho tiempo de preparación.

El país que acepte la realización de estas pruebas -decisión que debe ser avalada por opiniones científicas y políticas- deberá garantizar que cubre todos los eventos de riesgo, no sólo desde el punto de vista legal, sino también del sanitario, que no posee ningún sesgo de discriminación y cumple abiertamente con todos los requisitos legales internacionales de ética. Para esto se requiere un largo tiempo de selección, preparación y garantías, que deben discutirse abierta y largamente y no ser copiadas de lo que otros países determinan o adopten. Y debe ser un fiel reflejo de las reales características sociales y de la propia enfermedad en el país en cuestión.

Finalmente, para proteger al país de la presión de comprar a cualquier precio cualquier vacuna que salga al comercio, aunque no sea útil para las características virales de la región donde se emplee, deben fortalecerse los centros de investigación especializados en el tema, entrenar personal capacitado para todas las etapas, generar una red de continencia psicofísica de las demandas que el protocolo o eventualmente la campaña de vacunación genera con su dinámica de implementación.

El país candidato deberá tener experiencia, investigación de campo que comprende: aislamiento y caracterización del VIH prevalente en el país, epidemiología molecular, con establecimiento de cohortes y estudios de incidencia de VIH, estudios sociales de comportamiento, información pública regular y continuada a cargo de un departamento especializado y centralizado en ciencias de la comunicación en salud y finalmente una creciente campaña de prevención y educación, que lejos de disminuir cuando se implemente la vacunación, deberá multiplicarse exponencialmente tanto en recursos económicos como en humanos.

Las dificultades técnicas en conseguir una vacuna contra el sida algún día pondrán ser superadas, lo difícil es recuperar el tiempo perdido. Debe incrementarse permanentemente el gasto en prevención, especialmente en educación a todo nivel, única forma de evitar que nuevas personas se contagien, y además invertir en los ítems señalados en el párrafo anterior. Realizar ambas cosas en forma permanente salvará muchas más vidas que emplear una vacuna, para la cual no se preparó ni a la sociedad, ni los recursos humanos especializados en su implementación.

La verdadera prioridad es no esperar el día en que la vacuna efectiva aparezca, porque habrá pasado todo el tiempo que se describió y una gran cantidad de nuevos infectados habrán aparecido, lo que puede evitarse, en gran parte, con acciones de prevención aplicables en el mientras tanto. Se debe tener una política de prevención activa en forma permanente que, lejos de descender cuando la vacuna sea viable, se incremente invirtiendo en educación y formación de recursos humanos.

Con ello se podrá seguramente disminuir el número de infectados y disminuir la inversión en tratamientos y con el remanente incrementar la inversión en prevención e investigación. Esto permitirá además que, cuando haya vacunas accesibles, se compre la vacuna que verdaderamente sea efectiva para la situación epidemiológica real y pueda incluso adquirirse la que actúe contra el genotipo prevalente en el país, si así fuera planteada su eficiencia.

(*) Director del Centro de Tecnología en Salud Pública de la Universidad Nacional de Rosario