Las micosis oportunistas comenzaron a manifestarse como un problema de salud humana, hace 40 años. Anteriormente, su presentación era excepcional y en las últimas dos décadas el aumento de su incidencia global ha sido dramático. La mayoría de estas infecciones fúngicas son producidas por hongos que viven en el tubo digestivo del hombre, como los del género Candida o que forman parte de la biota del aire que respiramos, como los hongos de los géneros Aspergillus, Fusarium y Mucorales.
Todos estos microorganismos son de baja patogenicidad para los huéspedes normales, pero pueden ser agentes de micosis mortales en enfermos con graves alteraciones de la inmunidad. El progreso de la medicina, ha permitido la supervivencia de personas con gravísimas alteraciones de la inmunidad, tanto innata, como de la inmunidad mediada por células.
Hace 30 años las personas con leucemia fallecían, mientras que ahora se curan a costa de un tratamiento antiblástico altamente inmunosupresor. Estas infecciones fúngicas son un claro ejemplo de las consecuencias no deseadas del progreso.
En la década pasada la red de vigilancia de infecciones de los hospitales de Estados Unidos, pudo establecer que las candidemias (diseminación por vía sanguínea de los hongos del género Candida) son la cuarta causa de infecciones del torrente sanguíneo en los hospitales de ese país.
Estudios llevados a cabo en Alemania, han demostrado un gran crecimiento en la incidencia de las infecciones por hongos del género Aspergillus, a tal punto que representa el 36 % de las infecciones pulmonares entre los receptores de trasplantes alogénicos de médula ósea.
La Argentina, por ser un país de clima subtropical o templado y húmedo, presenta infecciones fúngicas endémicas que pueden tornarse muy graves en enfermos inmunocomprometidos. La mayoría de ellos presentan fallas de la inmunidad mediada por células, entre otras el sida, lo que reactiva las micosis como la histoplasmosis y la criptococosis, que pueden llegar a ser mortales.
Casi todas estas afecciones tienen, en algún momento de su evolución, manifestaciones cutáneas o mucosas, que al ser fácilmente accesibles, son más rápidamente reconocidas clínicamente y permiten la obtención de muestras para el diagnóstico de certeza. Esta es la razón por la cual la preparación adecuada de dermatólogos en este campo es tan importante.
Las infecciones fúngicas de la piel, las mucosas y las uñas atacan a más del 30 por ciento de la población del mundo y constituyen una de las causas más comunes de consulta dermatológica.
Entre las infecciones de las mucosas, en la candidiasis vaginal recurrente se presenta un déficit de la inmunidad circunscripta a la vagina. En la actualidad se desconoce la forma de controlar este déficit. El único tratamiento disponible hasta el momento es la administración de antifúngicos por vía oral, durante varios meses.
En las uñas
Se conocen como onicomicosis al grupo heterogéneo de infecciones fúngicas de las uñas, que incluye tres grupos principales de agentes causales: dermatofitos, levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos. Los mayores problemas terapéuticos los ocasionan los dermatofitos, los que por otra parte infectan al 3 ó 4 % de las personas adultas, y al 10 % de los mayores de 50 años. Los tratamientos hasta ahora existentes, proporcionan una eficacia terapéutica máxima del 70 %, aunque el costo del tratamiento es elevado, razón por la cual, la mayor parte de la población no puede tratarse.
Este es efectivamente un tema muy controvertido, dado que se incluyen en esta denominación a tres tipos de procesos patológicos diferentes y porque el tratamiento no siempre es exitoso.
Existen tres tipos de onicomicosis: las ocasionadas por dermatofitos (especialmente del género Trichophyton), las producidas por levaduras,(especialmente del género Candida), y las debidas a hongos miceliales no dermatofitos (por lo general de los géneros Scopulariopsis, Fusarium y Acremonium).
Las únicas que tienen tratamientos bien reglados, son las producidas por dermatofitos. La presencia de Candida en las lesiones ungueales no siempre significa que estos hongos hayan ocasionado las alteraciones, muchas veces representa una colonización secundaria de lesiones producidas por irritación química o traumatismos. Lo mismo puede decirse de los hongos miceliales no dermatofitos, los que en buen número de los casos, sólo representan colonizadores secundarios de lesiones previas.
En este caso se requiere, para considerar que estos hongos son los reales productores de la enfermedad ungueal, la reiteración de sus cultivos en diferentes muestras. Lamentablemente, estos conceptos no son siempre tenidos en cuenta a la hora de indicar el tratamiento, y esta ausencia de criterio acerca de la interpretación de los resultados micológicos, es responsable de frecuentes fracasos atribuidos a los tratamientos instituidos.
La onicomicosis aparentemente más simple de abordar desde el punto de vista del tratamiento es la producida por dermatofitos. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos inconvenientes, sólo existen tres medicamentos útiles: itraconazol, la terbinafina y el fluconazol, este último, ligeramente menos eficaz que los dos precedentes. Ninguno de los tres resuelve la totalidad de los casos, el máximo grado de eficacia, es de alrededor del 70 %.
El grado de eficacia terapéutica es mayor contra menor sea el número de uñas atacadas y la superficie afectada y más joven sea el paciente. Los enfermos ancianos, que son más numerosos, tienen además del inconveniente de la edad, un compromiso ungueal habitualmente más extenso en número de uñas afectadas, superficie de las mismas y espesor. Por otra parte, es también más frecuente que reciban otras medicaciones que interactúan negativamente con las drogas antifúngicas.
Con el objeto de incrementar la eficacia terapéutica de los tratamientos actualmente disponibles, se está ensayando actualmente el empleo de itraconazol y terbinafina en forma secuencial.
Ricardo Negroni \Dermatólogo
La Ciudad
