Los suaves y variados desplazamientos del hombro dependen en los seres humanos del movimiento integrado de cinco articulaciones que trabajan en forma simultánea y sincrónica. En el 90% de los casos el dolor del hombro se origina en la zona externa de la articulación, ya sea por distintos tipos de lesiones en los tendones de los músculos responsables de sus variados movimientos o por patologías que asientan en las bolsas serosas o en la cápsula articular.
Todos estos procesos se conocen como "periartritis del hombro", en alusión a que la enfermedad compromete exclusivamente estructuras anatómicas de la periferia articular. Sólo en el 10 % de los casos el dolor tiene su origen dentro mismo de la articulación, ya sea a partir de la lesión de sus cartílagos (artrosis) o bien por inflamación de la membrana sinovial que la recubre por dentro (artritis).
Es interesante tener en cuenta también que algunos procesos patológicos alejados pueden dar dolor reflejo en el hombro. Muchos pacientes con una artrosis cervical sienten más molestias sobre el hombro que en el cuello mismo. Mencionaremos también algunos casos debidos a insuficiencia coronaria, esofagitis y colecistitis aguda, que si bien no son demasiado frecuentes, es imprescindible que sean descartados antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.
Hasta hace algunos años, sólo la radiografía con sustancias de contraste aportaba algún dato para precisar con exactitud el origen de una periartritis del hombro. El advenimiento de los modernos métodos de estudios complementarios (ecografías, tomografías, resonancia magnética, artroscopías, centellogramas óseos) extendió un indispensable cono de luz sobre estos procesos, permitiendo diagnósticos rápidos, precisos y confiables.
Los signos y síntomas que puede referir un paciente son sumamente variados. Comúnmente es traído al consultorio por dolores que le impiden o dificultan algún movimiento en especial, como ser la separación del brazo (al pasarlo por la manga de un saco), la elevación de todo el miembro superior (al colgar ropa en una soga), la rotación interna del hombro (al abotonarse un corpiño) o la rotación externa (al peinarse o desperezarse).
Estas molestias pueden ser ocasionales, periódicas o crónicas. No es inhabitual que el reposo nocturno las exacerbe en lugar de atenuarlas, lo cual resulta particularmente ingrato. En otros enfermos, y sin que medie ningún antecedente traumático significativo, puede aparecer en forma repentina un agudísimo dolor que puede impedirles durante días todo intento de movilización activa del brazo (bursitis agudas). Esta contingencia suele también nublar el cielo de personas resignadas a sentir en sus hombros síntomas permanentes pero tolerables, imponiéndoles una consulta especializada que ponga límites a su inesperado y exasperante sufrimiento.
Vale destacar que en algunos casos no es el dolor el que trae el enfermo a la entrevista sino una progresiva y preocupante pérdida del rango de movilidad, a veces tan marcada que se pierde la posibilidad de peinarse, higienizarse o vestirse solo. Esto se debe a que los procesos inflamatorios crónicos del hombro pueden definir una paulatina disminución de la distensibilidad de la cápsula articular, que se fibrosa y pierde sus pliegues, constituyendo las llamadas capsulitis adhesivas. Esto debe ser tenido en cuenta muy seriamente, porque no es fácil de revertir y mucho menos en forma rápida.
El mejor tratamiento de los estos problemas comienza con un temprano y prolijo diagnóstico hecho por un especialista. Tomar solamente y a perpetuidad analgésicos o desinflamatorios sin ningún control médico resulta, como siempre, irresponsable y decididamente insuficiente.
En los últimos años el arsenal terapéutico se ha enriquecido notablemente con las medicaciones intraarticulares que aumentan la viscosidad del líquido sinovial, que son las mismas que se utilizan para tratar las artrosis de rodillas (viscosuplementación con ácido hialurónico de alta densidad).
Aspectos fisiátrico-kinésicos
Desde el punto de vista biomecánico podemos decir que las principales causas de pérdida de movilidad del hombro son el dolor, la debilidad muscular, las adherencias de la cápsula y la presencia de derrames importantes en el interior de la articulación, factores que muchas veces son concurrentes pero que pueden tener variado grado de protagonismo en cada paciente.
Los recursos fisiátrico-kinésicos deben sumarse siempre al tratamiento médico pues sin ellos no puede haber nunca una rehabilitación completa, ya que no hay ningún fármaco que permita recuperar la fuerza muscular y el rango total de sus variadas posibilidades de desplazamiento (separación. elevación, rotaciones) en los casos en que la cronicidad del problema haya afectado estos aspectos funcionales de manera importante.
Para mejorar la movilidad se implementan métodos fisiátricos que dan analgesia (estimulación nerviosa transcutánea, láseres, onda corta, crioterapia) que permiten así desarrollar óptimamente un plan de fortalecimiento muscular progresivo del hombro y del resto de la extremidad superior.
En los casos en que existen retracción capsular o adherencias, se recurre a la tracción forzada sostenida de la articulación, combinada con infiltraciones con corticosteroides y analgésicos, ya que impone un trabajo muscular intenso donde tanto el paciente como el terapeuta tienen un gran protagonismo y sin el cual no hay éxito posible.
Una consulta precoz y la concurrencia inteligentemente administrada de los recursos médicos y de los fisiátrico-kinésicos permiten en la actualidad sustentar pronósticos excelentes para la gran mayoría de los enfermos que necesiten rehabilitar este importantísimo complejo articular.
Juan Carlos Guzzardo - Reumatólogo
Mauro Nicolás Guzzardo - Kinesiología y Fisiatría
La Ciudad
