La definición más conocida de cuidados paliativos sitúa esta práctica como "asistencia activa e integral de pacientes cuya enfermedad es incurable y progresiva". Los objetivos principales son el alivio del dolor y otros síntomas generados por la enfermedad, así como el apoyo psicológico y social del paciente y de la familia.
Gran parte de la literatura médica reduce la práctica de los cuidados paliativos a los denominados "pacientes terminales". Sin embargo, es posible situar una diferencia entre enfermedad progresiva y potencialmente incurable y el carácter terminal. Esta distancia permite entonces ubicar la práctica en cuidados paliativos como no excluyente de los tratamientos e intentos curativos.
Lo apropiado sería que el abordaje paliativo se iniciara desde el momento del diagnóstico de cáncer, porque ocasiona un gran impacto a nivel psíquico, con un sufrimiento que se presenta de diversas maneras: ira, enojo, miedo, negación, obnubilación, estupor, crisis de angustia, entre otras. A partir de este momento, el paciente necesita realizar un trabajo de "anoticiamiento subjetivo", que al modo del trabajo del duelo implica un movimiento libidinal donde quedan involucrados la imagen del cuerpo, el narcisismo, el Ideal del yo, la relación con los otros y el mundo exterior.
No es este el único momento en que la imagen del cuerpo puede verse afectada en un paciente con cáncer; por lo general los tratamientos oncológicos tienen consecuencias en este sentido. Se hace evidente muchas veces un grado de ajenidad del cuerpo, cierto "enloquecimiento" del mismo ante la irrupción de la dimensión del organismo, dimensión que se encuentra habitualmente velada.
Mortalidad e inmortalidad
Todos sabemos que la muerte es un acontecimiento inevitable, aunque para poder vivir necesitamos comportarnos como si fuésemos inmortales. Una enfermedad como el cáncer, y más aún en la llamada etapa terminal, por el modo en que el organismo se hace presente desdibujando el cuerpo, torna difícil al paciente seguir sosteniendo la creencia en la inmortalidad. Por lo general, el saberse mortal se relaciona directamente con el anoticiamiento subjetivo del diagnóstico, que no necesariamente coincide con la comunicación del mismo por parte del médico ni con las etapas de la enfermedad.
En este tiempo la incertidumbre desbarata el funcionamiento habitual del aparato psíquico y se imponen diversos pensamientos regidos por nuevas coordenadas. Para hacer frente a esto comienza una incesante búsqueda de sentido en relación a la vida, a la muerte, a la enfermedad; búsqueda que va en la dirección de encontrar una ligadura a la amenaza inferida al cuerpo.
Interdisciplina
Nuestro objetivo es hacer tolerable el dolor psíquico, lo que no implica trabajar por la vía del sentido, que llevaría a la culpabilización, ni por la de la adaptación o la resignación. Llevando la enfermedad al terreno de la contingencia es posible aliviar el dolor que provoca la herida narcisista de padecer una enfermedad grave.
La concepción de cuidados paliativos incluye la constitución de equipos interdisciplinarios como una condición ineludible.
Si bien este abordaje constituye una herramienta eficaz para el alivio del dolor y del sufrimiento concomitante a la enfermedad, consideramos que no es un objetivo en sí mismo. Entendemos lo interdisciplinario como algo que se produce en el trabajo cotidiano del equipo cuando se articulan diferentes prácticas en un mismo acto terapéutico.
En un paciente enfermo la transferencia es fundamentalmente con el médico, por eso tiene un lugar privilegiado en nuestro equipo la relación médico-paciente. En ella está incluida la dimensión subjetiva la que muchas veces dificulta la función del médico.
Algunas de las intervenciones específicas apuntan a desobstaculizar la relación médico-paciente, haciéndole lugar al sufrimiento y a la angustia ante la enfermedad o la muerte.
Si bien el trabajo se centra en el paciente y su sufrimiento, no excluye la asistencia a la familia, que se ve afectada en diferentes medidas por la enfermedad del ser querido. En este sentido podemos decir que en el abordaje paliativo se incluyen tres dimensiones que interactúan: el paciente, la familia y el equipo de profesionales.
Rául Sala, Luis Fein,
Marisela Franzen,
Karina Zanini y Analía Abt
Equipo de oncología
y cuidados paliativos
La Ciudad
