Una gran variedad de artrópodos, dentro de los cuales se encuentran los arácnidos e insectos, poseen capacidad agresiva para el hombre. Dentro de los insectos, los himenópteros son los responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas, y si bien se conocen actualmente alrededor de cien mil especies, los principales grupos dentro de este orden lo constituyen tres familias: apidos (abeja), formícidos (hormiga colorada y negra) y véspidos (avispa colorada, avispa de traje amarillo, avispones).
Los mosquitos, tábanos, jejenes y el camoatí o lechiguana, si bien es frecuente que produzcan reacciones, como veremos luego, en la mayoría de los casos son sólo locales, de origen tóxico y es muy raro que puedan ser generalizadas y signifiquen riesgo de vida.
Tipos de reacciones
Existen varios tipos de reacciones que pueden aparecer tras las picaduras de insectos, con manifestaciones clínicas a veces similares. Por ello, resulta importante poder diferenciarlas para saber aplicar el tratamiento adecuado a cada tipo. Las reacciones se pueden dividir en tres grupos: tóxicas, sin mecanismo definido y alérgicas.
Las reacciones tóxicas son respuestas de los tejidos a los componentes del veneno con un alto poder farmacológico y enzimático. Generalmente estas reacciones aparecen entre 24 y 48 horas posteriores a la picadura, llegan a su pico máximo entre las 36 y 48 horas y pueden durar hasta una semana.
Se presentan con una inflamación o hinchazón alrededor del sitio de la picadura de un diámetro menor de 10 cm, dolor más o menos fuerte dependiendo del lugar (mayor en las extremidades) y con fuerte picazón local. Las reacciones generalmente son locales ó sistémicas leves cediendo gradualmente en forma espontánea y no requieren de medicación ni investigaciones posteriores. Si los síntomas son muy molestos se pueden tomar colocar compresas frías y administrar antihistamínicos y antiinflamatorios.
Las reacciones severas son raras y se deben al ingreso masivo de sustancias vasoactivas o neurotóxicas por múltiples picaduras. Ejemplo de ello son las muertes causadas por las llamadas abejas africanas o "asesinas", que cuando pican, a diferencia de las abejas comunes o europeas, liberan hormonas que actúan como señal en los demás individuos de la colmena (feromona) originando un ataque masivo.
Las reacciones retardadas o inusuales de mecanismo indefinido son muy raras y pueden ocurrir varias horas o días después de haber sido picado por un insecto y cuyo mecanismo aún no está totalmente aclarado.
Las reacciones alérgicas son de origen inmunológico, es decir que un determinado grupo de individuos es capaz de reaccionar en forma exagerada frente a diversos antígenos o sustancias extrañas al organismo, sean estos de origen alimentario, inhalatorios (pólenes, hongos o ácaros del polvo, entre otros), medicamentoso (penicilina, dipirona, y otros) o venenos de insectos, produciendo anticuerpos denominados inmunoglobulina E (IgE). El antígeno al ponerse en contacto con su IgE específica desencadena reacciones que en el caso de los insectos pueden ser de distinta intensidad y severidad.
Las reacciones alérgicas locales se caracterizan por edema o hinchazón importante menor de diez centímetros extendido alrededor del sitio de la picadura o mordida del insecto, sumamente pruriginoso, que puede estar acompañado de fatiga o náuseas (fotos A, B, C y D). Generalmente mejoran rápidamente con cremas que contengan corticoides y ocasionalmente requieren de antihistamínicos orales.
Mientras que las reacciones alérgicas sistémicas o anafilaxia ocurren aproximadamente en el 0,4% de la población general. Los síntomas se presentan dentro de los 15 a 20 minutos de la picadura y generalmente, cuando más temprana es su aparición, mayor es la severidad. Raramente aparecen horas después de la picadura y pueden presentarse en la forma de edemas o hinchazón de labios, párpados, manos o genitales, entre otros, y urticaria o prúrigo generalizados. En el tratamiento de este tipo de manifestaciones, además de lo referido para las locales, suelen requerirse corticoesteroides orales y menos frecuentemente inyectables.
Muerte por picaduras
Las reacciones sistémicas que comprometen la vida del individuo son el edema de glotis (se hincha la laringe e impide el paso del aire hacia los pulmones), las crisis asmática y la reacción anafiláctica generalizada o shock anafiláctico, que suele comenzar con intenso picazón en palmas, plantas y genitales, sabor metálico y seguido por un cuadro de ansiedad, fatiga para respirar o falta de aire (disnea), presión en el pecho, tos, vómitos, diarrea y calambres abdominales, incontinencia urinaria (también fecal), calambres uterinos, arritmias y colapso circulatorio con disminución marcada de la presión arterial y pérdida de conocimiento.
La muerte por picaduras de insectos es mucho más frecuente en adultos que en niños. Como en cualquier tipo de reacción anafiláctica ya que también pueden ser causadas por alimentos o medicamentos, en las producidas por picaduras de insectos, se deben tomar medidas de tratamiento generales, medicamentosas y educar adecuadamente tanto al paciente como al personal médico y paramédico a cargo de servicios de emergencias de salud.
Como medida general y en el caso particular de los insectos se puede aplicar frío local y un torniquete por encima del sitio de la picadura, aflojándolo regularmente para así permitir la circulación sanguínea. Ambas medidas tienden a retardar la absorción del veneno.
Factores de riesgo
A pesar de que los niños tienen mayor posibilidad de ser picados, los adultos corren más riesgos de presentar una reacción sistémica que comprometa la vida.
* Los menores de 16 años con reacciones locales o sistémicas localizadas en piel, tienen una baja incidencia de reacciones más severas frente a una posterior picadura.
* Las reacciones por picaduras previas que se presentaron con síntomas respiratorios y cardiovasculares importantes, serían factores predictivos de futuras reacciones sistémicas.
* El asma o hipertensión tratada con determinadas drogas, incrementan el riesgo de presentar reacciones sistémicas severas.
* Cuanto mas rápido se producen los síntomas, mayor es la severidad del cuadro.
* Sitios tales como cabeza, cuello y garganta, hacen más riesgosa la reacción.
* La sensibilidad en muchos casos disminuye si no ocurren picaduras subsiguientes, pero no se puede asegurar que no ocurran reacciones de importancia aún después de transcurrido varios años de la primera reacción.
En determinados casos, es relativamente fácil identificar al insecto responsable de la reacción cuando no fue visto directamente por el paciente o en el caso de un niño pequeño, que no pueda relatarlo.
Si el insecto ofensor fue una hormiga colorada deja una pústula estéril en el lugar de la picadura que resulta característica y fácilmente reconocible para alguien entrenado en este tipo de reacciones. En cambio, si en el sitio de la picadura se encuentra un aguijón, se debe tener en cuenta que la abeja, es el único insecto que lo deja clavado al picar.
La determinación de IgE específica para veneno de insecto puede realizarse a través pruebas cutáneas o de laboratorio. Los tests cutáneos, realizados por personal entrenado y en un ambiente adecuado, ya que no resultan carentes de riesgo, son el mejor método por su mayor sensibilidad. Los tests in vitro o de laboratorio, tienen una sensibilidad entre el 80 a 85% en comparación con las pruebas cutáneas. Pueden resultar una alternativa útil en casos en que se sospeche sensibilidad intensa.
Adrenalina
La droga de elección para el tratamiento es la adrenalina, administrada por vía subcutánea, y si se conoce, sobre el lugar donde ingresó el veneno, ya que además de los efectos sistémicos (por su acción vasoconstrictora) disminuye el pasaje del mismo a la circulación general.
Las reacciones sistémicas fatales ocurren minutos después de la picadura y la demora en la administración de esta droga puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Lamentablemente, nuestro país no dispone en el mercado de productos tales como Ana-Kit(r) o EpiPen(r), que poseen jeringas prellenadas con adrenalina y un sistema que permite al paciente autoinyectarse en forma rápida y precisa.
Las drogas que siguen a la adrenalina en la secuencia del tratamiento de una reacción anafiláctica son los antihistamínicos y los corticoesteroides. Este último tipo de drogas deberá ser administrado luego de las drogas precedentes y no en primer término como se realiza habitualmente en muchos centros de emergencia.
El paciente sensible o los familiares deben ser conscientes de tomar precauciones durante las actividades al aire libre tales como evitar el uso de ropas coloridas y perfumes, utilizar ropa que cubra brazos y piernas y aplicarse frecuentemente repelentes de insectos; y conocer el manejo de los kit de emergencia que contienen adrenalina.
Además debe garantizarse que todo profesional médico y paramédico, sobre todo aquellos que ejercen su actividad en áreas de primeros auxilios y salas de emergencias, conozcan acerca de que:
* La picadura de ciertos insectos puede llevar a la muerte.
* Toda reacción anafiláctica severa debe ser tratada en primer instancia con adrenalina, luego con antihistamínicos y por último con corticoesteroides.
* Los individuos que tuvieron reacciones sistémicas que pusieron en compromiso su vida deben ser derivados a los especialistas en alergia e inmunología para un tratamiento posterior.
Vacunas
En tal sentido, gran cantidad de trabajos científicos y la Organización Mundial de la Salud establecieron claramente que las vacunas específicas para el tratamiento de las enfermedades alérgicas (inmunoterapia), utilizando extractos de veneno, son altamente efectivas para lograr una eficaz desensibilización.
Dicha efectividad, resulta no sólo de la disminución significativa de las reacciones que presentan los pacientes ante nuevas picaduras sino que además los haría menos susceptibles a futuras picaduras. Dado que es una práctica no exenta de riesgos, y que en algunos casos las reacciones pueden ser de extrema severidad, la inmunización con veneno de insectos debe ser llevada a cabo por personal altamente entrenado y en un sitio donde se disponga de los medios necesarios para tratar reacciones anafilácticas.
Deben evaluarse además los riesgos-beneficios frente a cada paciente. En tal sentido, sólo deberán recibir tratamiento hiposensibilizante aquellos individuos (no importa la edad) que hayan presentado una reacción sistémica que comprometió la vida o bien en adultos que hayan tenido una reacción sistémica cutánea y que por su trabajo (apicultores o granjeros) permanezcan permanentemente expuestos al insecto.
La inmunoterapia en pacientes con otro tipo de reacciones debe ser evaluada en forma individual y teniendo en cuenta cada caso.
La Ciudad
