Durante los últimos años hemos asistido a una auténtica revolución en nuestros conocimientos sobre los autoanticuerpos, la autoinmunidad y las enfermedades autoinmunes. Del concepto fatalista de "horror autotoxicus" hemos evolucionado hasta reconocer las propiedades beneficiosas de los autoanticuerpos naturales. Del temor por los efectos deletéreos de los linfocitos T citotóxicos autoreactivos y sus citocinas hemos aprendido a manipular el sistema inmune con finalidades terapéuticas.
No es extraño, por tanto, que un número significativo de premios Nobel hayan sido otorgados a científicos que descifraron algunos de los misterios que envuelven la diferenciación por parte de nuestro organismo entre lo propio y lo extraño.
En la última década se han producido también diversos avances, con una clara repercusión clínica, en nuestro conocimiento de las enfermedades autoinmunes, tanto en su etiopatogenia como en sus manifestaciones clínicas y en el manejo terapéutico. Los clínicos internistas se enfrentarán en muchas ocasiones al diagnóstico y manejo de pacientes con estas enfermedades por lo que resulta imprescindible el conocimiento de los avances y novedades que se han producido recientemente.
Entre los avances cabe destacar principalmente el descubrimiento en 1992 del papel del virus de la hepatitis C como agente productor de la mayoría de casos de crioglobulinemia mixta "esencial". Aunque desde principios de siglo se ha postulado que las enfermedades autoinmunes podrían estar desencadenadas por agentes víricos, ésta es la primera enfermedad en la que claramente se demuestra el papel etiopatogénico de un virus.
Actualmente está en fase de investigación el papel de este virus en otras enfermedades autoinmunes sistémicas, como el síndrome de Sjögren, la poliarteritis nudosa y el lupus eritematoso sistémico. Este descubrimiento abre una puerta a los fármacos antivíricos en el tratamiento de estas afecciones.
También cabe destacar el reconocimiento de la prolactina en la regulación del sistema inmune. Esta hormona es también producida por algunos linfocitos y puede contribuir a la exacerbación de enfermedades como el lupus eritematoso sistémico o el síndrome de Sjögren.
Inmunogenética
Un campo muy prometedor es el estudio de familias con miembros afectos de estas patologías mediante técnicas de inmunogenética basadas en microsatélites. Aunque se reconoce desde hace años la existencia de una predisposición genética a padecer estas enfermedades, esta susceptibilidad parece ser claramente poligénica y las técnicas clásicas han fracasado en delimitar los genes responsables. Mediante la introducción de estas nuevas técnicas se están reconociendo diversos genes que podrían abrir las puertas a la terapia génica en el próximo siglo.
El final de siglo también ha sido rico en descubrimientos de nuevos autoanticuerpos que tienen utilidad como marcadores de enfermedades autoinmunes.
Entre los nuevos descubrimientos en el campo de las manifestaciones clínicas, cabe destacar el reconocimiento de una nueva entidad, el denominado "síndrome antifosfolipídico", caracterizado por la aparición de fenómenos trombóticos, tanto arteriales como venosos, abortos y muertes fetales de repetición junto a la presencia de los ya mencionados anticuerpos antifosfolipídicos.
Esta nueva entidad ha sido descripta principalmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico, pero también en aquellos sin otra patología autoinmune asociada.
También cabe destacar entre los avances en el campo de las manifestaciones clínicas, el reconocimiento de la amplia variedad de manifestaciones de origen autoinmune que son desencadenadas por agentes externos, como los virus de la inmunodeficiencia humana, los virus de la hepatitis C, diversas vacunas o agentes químicos (silicona, triptófano, aceite de colza adulterado).
Terapias biológicas
Finalmente, los últimos años surgieron nuevas terapéuticas para luchar contra las enfermedades autoinmunes. Entre ellas, deben destacarse las denominadas terapias biológicas, como diversas anticitocinas y anti-moléculas de adhesión. Aunque desde hace más de 20 años se han utilizado con cierto éxito diversos anticuerpos antilinfocitarios para suprimir los rechazos de trasplantes, el uso de anticuerpos monoclonales específicos frente a determinadas citocinas o moléculas de adhesión.
Así, en 1993 se publicaron los primeros resultados de estudios en humanos mostrando los efectos beneficiosos de los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral en la artritis reumatoidea. La confirmación de estos hallazgos en amplios estudios controlados ha permitido la reciente comercialización de este fármaco.
Otro interesantísimo nuevo campo de lucha frente a las enfermedades autoinmunes se está abriendo con la inmunosupresión intensiva y el posterior trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Desde que se describieron los primeros casos en 1992, la literatura médica ha difundido varias docenas de pacientes que han recibido un trasplante y han presentado una evolución satisfactoria de su enfermedad autoinmune. Recientemente se ha creado un registro de estos pacientes que un comité internacional de expertos evalúa rigurosamente.
Aunque están todavía en fase de investigación básica, diversas nuevas modalidades terapéuticas han mostrado resultados prometedores. Tal es el caso de la supresión de la autoinmunidad mediante el mecanismo de tolerancia oral, como, por ejemplo, la administración oral de colágeno tipo II para la artritis reumatoidea y de antígeno S para las uveítis o de insulina humana recombinante para la diabetes mellitus. También podría ser de utilidad la administración de péptidos con propiedades antigénicas que desencadenarían una hiperreactividad de los linfocitos T, la cual protegería frente al desarrollo de la enfermedad.
Quizás los hechos más sorprendentes del final del siglo pasado en el campo de la autoinmunidad sean algunos descubrimientos, aún preliminares en la actualidad, que sugieren una naturaleza autoinmune a enfermedades tan prevalentes como la aterosclerosis o tan enigmáticas como la esquizofrenia. El nuevo siglo, quizás muy pronto, nos traerá muchas noticias sobre todos estos aspectos.
(*) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital Clínico de Barcelona, España
La Ciudad
