El biofeedback es una de las últimas técnicas de fisioterapia que posiciona a la kinesiología en un lugar preponderante dentro de la medicina de rehabilitación. Con este método el paciente toma conciencia de su estado fisiológico y logra una respuesta deseada y voluntaria.
Se utilizan aparatos que envían al paciente un mensaje visual o una señal sonora informándole de su estado fisiológico. Con estos datos deberá intentar modificar, por el juego del ensayo y del error, ese estado.
Enkinesioterapia, el biofeedback se puede utilizar en la relajación y contracción muscular, puesta en funcionamiento de los músculos atrofiados, control de las amplitudes articulares, insuficiencia perineal que da como resultado la incontinencia urinaria, coordinación muscular y otras tantas aplicaciones más.
La enuresis es la incontinencia nocturna de orina. Durante los primeros años de vida es normal y fisiológica, y luego se produce la organización neuropsíquica de la continencia de los esfínteres.
La incontinencia al esfuerzo es la pérdida involuntaria intermitente de la orina por vía uretral normal fuera de las micciones. Es efecto de cualquier esfuerzo que cause contracción muscular abdominal y torácica que puede elevar la presión de los órganos que se hallan dentro del abdomen.
Clasificación
De acuerdo al grado se clasifican en incontinencia menor, mediana y grave. La primera es ocasional y se manifiesta con el paciente de pie y realizando un esfuerzo importante; la segunda es permanente al hacer un esfuerzo de pie, y la tercera sobreviene al menor esfuerzo y en cualquier posición.
La incontinencia del esfuerzo puede ser de origen muscular o neurológico. El origen muscular puede deberse a una lesión que afecte la integridad de la musculatura del perineo (obstétrica o quirúrgica) y la estática de la uretra y la vejiga. El síndrome de incontinencia al esfuerzo es también frecuente en la mujer de edad debido a la pérdida de resistencia de la uretra normal provocada por relajación y debilitamiento de los tejidos que sostienen el cuello de la vejiga y la uretra proximal secundaria, que se produce en parte por la carencia hormonal.
El origen neurológico consiste en una lesión neuronal del detrusor y de los músculos estriados del perineo.
El tratamiento es eficaz sobre todo en las mujeres jóvenes aunque exige mucha paciencia y suele ser prolongado. La reeducación uroginecológica siempre debería realizarse luego de un balance urodinámico para determinar con exactitud los factores de la incontinencia.
La reeducación de los músculos inferiores de la pelvis necesitará una buena comprensión por parte del paciente y se utilizarán métodos audiovisuales con una participación activa.
Es necesario una toma de conciencia de la región perineal, tocando y visualizando la zona con ayuda de un espejo. Para la percepción de los músculos elevadores que se hallan dentro de la vagina es necesario el tacto y la utilización de diversos medios de estimulación muscular propioceptiva, como también el fortalecimiento de los músculos del piso pélvico.
Para la técnica de biofeedback, de recontrol biológico, se utiliza una sonda intravaginal con distintas graduaciones de sensibilidades. Las aplicaciones de electroestimulación con corrientes bifásicas o alternadas se hacen en las inestabilidades de la vejiga, incontinencias de esfuerzo, prolapsos, dolores y falta de tono muscular. La intensidad se situará siempre sin llegar al dolor y la sesión durará 15 minutos como máximo.
Las contraindicaciones de este método son las nefropatías, tumores, derrames sangrantes, reflujo vesicouretral, residuo posmiccional importante y embarazo.
En tanto, para la relajación podrán utilizarse distintos métodos con los siguientes fines: lograr un alivio general en los pacientes emotivos y una gran concentración, total atención en los ejercicios realizados y aumento de la sensación de llenado en las vejigas para favorecer los deseos de micción.
También es recomendable corregir los malos hábitos de bebida, evitando el vino blanco, café, té en cantidad y también la corrección de los horarios y frecuencia de la micción controlando la cantidad.
En caso de intervención quirúrgica es necesario realizar una kinesioterapia posoperatoria pelviperineal, con reeducación de los músculos pélvicos y del periné.
Vejigas con trastornos
Algunos traumatismos que afectan la médula espinal, así como las enfermedades y ciertas malformaciones congénitas (agenesia del sacro) pueden influir en la continencia urinaria.
Se distinguen tres tipos principales de vejigas con trastornos neurológicos. Una es la vejiga autónoma o neurogenética fláccida, que resulta de una lesión medular a nivel sacro, que destruye las raíces sacras correspondientes. El síntoma principal es la micción por acumulación. Esta micción es desordenada, inconsciente, pero sobre todo incompleta. Con la percusión o la palpación se percibe la sobredistensión de la vejiga. La presión subpubiana provoca una micción breve. Se la encuentra sobre todo en las paraplejias bajas y fláccidas, que producen parálisis de miembros inferiores por lesión de la médula espinal.
El tratamiento tiene por finalidad obtener micciones completas y espaciadas. Se debe realizar una reeducación de los músculos voluntarios auxiliares de la micción con contracciones del músculo cuadrado lumbar y de los dorsales largos. Se recomiendan ejercicios abdominales que ejerzan una presión abdominal y diafragmática. Además se debe controlar la cantidad de líquido ingerido y respetar un horario fijo para la ingestión. El sistema urinario se habitúa así a trabajar en horas fijas por ciertas cantidades.
La micción se provocará estimulando manualmente mediante una presión debajo del pubis que facilita el comienzo de la micción y el vaciamiento de la vejiga.
Como electroterapia se utilizan corrientes de galvanización transversal que favorecen el trofismo de los músculos lisos de la función de la vejiga y también se utilizan para tonificar los músculos abdominales y los esfínteres.
El segundo caso es la vejiga automática o neurogenética de tipo espástico. Aquí la lesión está localizada por encima del segmento sacro (daño de la neurona motora superior).
La reeducación es posible cuando el enfermo tiene una capacidad vesical suficiente (intervalo de dos o tres horas entre cada micción involuntaria). Hay que determinar, por excelencia, las horas aproximadas de micción después de una ingestión regular de cantidades siempre iguales.
Se debe evitar la micción automática e inconsciente enseñando al paciente a vaciar su vejiga un poco antes de la hora normal y utilizando conscientemente un reflejo determinado.
Este reflejo puede obtenerse por percusión o masaje del abdomen, de los órganos genitales o por percusión de la parte inferior del pubis.
El paciente debe aprender a descontracturarse respirando profundamente y realizando contracción abdominal y diafragmática en forma suave y simultánea.
El tercer tipo es la vejiga neurogénica mixta, donde se registra una acumulación diversa e incompleta de signos de lesiones. Se distinguen:
* Micción por rebosamiento: donde la pérdida de orina se debe a una retención urinaria crónica (por ejemplo, en el caso de enfermedad del esfínter estriado de la uretra) o una lesión neuronal que provoca hipertrofia y después flaccidez de la vejiga. Por ello la vegija desborda permanentemente pequeñas cantidades de orina.
* Micción imperiosa: aquí la necesidad de micción es tan brusca e intensa que se produce una pérdida involuntaria de orina y la frecuencia de la micción aumenta. Falta una actividad reguladora de la corteza motora causada, por ejemplo, por un tumor, un accidente cerebrovascular o esclerosis en placas. Las lesiones son a menudo incompletas. La cistitis y la carencia de estrógenos pueden también ser las responsables.
Para el tratamiento es necesario tener organizado el calendario miccional con horarios, frecuencias y cantidad de orina, una buena relajación por los distintos métodos, una electroestimulación funcional y el biofeedback de vejiga y periné.
El kinesiólogo debe utilizar estas técnicas con criterio, en el momento oportuno y también debe saber hablar con su paciente, explicarle el porqué de las cosas, darle la motivación necesaria y apoyarlo psicológicamente a lo largo de su reeducación y enfermedad.
Carlos A. Gómez
Fisioterapeuta
La Ciudad
